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Anwalt für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich Medizinrecht: Gehen Sie juristischen Stolpersteinen aus dem Weg

Kosten, die durch eine medizinische Behandlung entstehen, müssen Krankenversicherer nur unter bestimmten Voraussetzungen übernehmen. Diese sind in Artikel 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) normiert. Es handelt sich um Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Diese Regelung schränkt Sie als Leistungsbringer in ihrer Therapiefreiheit ein. Sie sollen lediglich solche Leistungen erbringen, die für den Behandlungszweck erforderlich sind und im Interesse des Versicherten liegen.

Stehen verschiedene Alternativen mit vergleichbarem Nutzen zur Verfügung, sind Sie zur Wahl der kostengünstigsten Variante angehalten. Übersteigen Ihre Leistungen dieses Mass, ist der Versicherer dazu berechtigt, die Kostenübernahme zu verweigern und unrechtmässig gezahlte Vergütungen zurückzufordern. Dazu muss allerdings ein grobes Missverhältnis zwischen Aufwand und Heilerfolg bestehen. Ob das der Fall ist, wird im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung festgestellt.

Die rückwirkende Überprüfung und Regressierung kann Ihre wirtschaftliche Existenz gefährden. Der Abwehr entsprechender Rückforderungsansprüche kommt daher eine zentrale Bedeutung zu. In dieser schwierigen Angelegenheit steht Ihnen ein Anwalt für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich Medizinrecht zur Seite.

Setzen Sie auf fachkundige Hilfe

Ein Anwalt für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich Medizinrecht steht Ihnen für all Ihre Rechtsfragen in dieser komplizierten Rechtsmaterie zur Verfügung. Der erfahrene Spezialist kennt sowohl die gesetzlichen Grundlagen als auch die aktuelle Rechtsprechung. Er analysiert Ihre Risiken und wertet Statistiken aus. Darüber hinaus zeigt er Ihnen, wie Sie auf den Vorwurf einer Überarztung reagieren können, und formuliert die geforderte Stellungnahme.

Auch zu einem Gespräch mit der santésuisse begleitet Sie der Anwalt für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich Medizinrecht. Hier gelingt es ihm oft, einen für beide Seiten akzeptablen Vergleich zu erzielen. Scheitert eine aussergerichtliche Einigung, berät und vertritt der Experte Sie im allfälligen Gerichtsverfahren. Einen versierten Juristen mit langjähriger Berufserfahrung finden Sie mit dem kostenlosen Service von GetYourLawyer.

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Im Gespräch mit Frau Christine Boldi, Rechtsanwältin für Medizinrecht

Als Rechtsanwältin für Medizinrecht berät Christine Boldi Ärztinnen und Ärzte schweizweit und ortsunabhängig. Dabei hilft sie zum Beispiel im Fall einer Wirtschaftlichkeitsprüfung oder in anderen Belangen der ärztlichen Leistungsabrechnung. Im Gespräch gibt sie Einblicke in ihre Tätigkeit.

 

Rechtsanwältin

Christine Boldi

"Die Versichererverbände tragen jährlich alle Daten zusammen und erarbeiten pro Arzt und Ärztin eine Auswertung. Ziel dieser ersten Phase, der Screening-Methode, ist wie erwähnt die Detektion von Ärztinnen und Ärzten mit einem auffälligen Kostenbild. Weist eine Ärztin oder ein Arzt auffällige Kosten aus, heisst das aber nicht automatisch, dass diese unwirtschaftlich arbeitet."

Guten Tag, Frau Boldi, was ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung?

Darf ich ausnahmsweise mit einem Gesetzestext antworten (Art. 56 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG)? Es verdeutlicht am besten, zu was Sie mich gerade interviewen:

«Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen

1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.

2 Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. …»

Es ist also im Gesetz ein Gebot definiert:

Der Leistungserbringer, also in unserem Fall der Arzt oder die Ärztin, darf nicht mehr Leistungen erbringen, als notwendig sind. Wenn eine Honorarforderung des Arztes oder der Ärztin diesem Gebot nicht entspricht, kann der Patient oder die Patientin oder die Versicherung die Bezahlung des Honorars verweigern oder, wenn es schon bezahlt wurde, dieses zurückfordern.

Ich verstehe. Und wer bestimmt denn, ob eine Leistung «im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist»?

Das ist die entscheidende Frage. Kommen wir zu Ihrer Ausgangsfrage zurück. Im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung soll eben genau dieser Frage nachgegangen werden. Der Gesetzgeber hat die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer verpflichtet, gemeinsam eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit zu entwickeln und zu vereinbaren, das haben die FMH, santésuisse und curafutura letztmals im März 2018 getan und die Kontrolle mit der sogenannten Screening-Methode vereinbart («zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gemäss KVG»). Mit dieser Methode werden Ärztinnen und Ärzte mit signifikant höheren Kosten als ihre Facharztkolleginnen und Facharztkollegen identifiziert.

Warum kann ein Arzt Gegenstand einer solchen Prüfung werden?

Die Leistungserbringer müssen ihre Leistungen wirtschaftlich erbringen, das verlangt das Gesetz (Art. 32 KVG). Die Versicherer wiederum müssen diese Wirtschaftlichkeit im Interesse der Versicherten, also der Patientinnen und Patienten, prüfen. Das heisst, dass grundsätzlich jeder Arzt und jede Ärztin auf ihre Wirtschaftlichkeit mittels der Screening-Methode, auch Regressionsanalyse genannt, überprüft wird. Erst wenn der Vergleich mit anderen Ärztinnen und Ärzte ergibt, dass der oder die Geprüfte aus den üblichen Daten hervorsticht, beginnt das eigentliche detaillierte Verfahren. Es braucht eine dem Screening nachgelagerte Einzelfall-Analyse. Denn: Die Screening-Methode ist nur ein Teil der Wirtschaftlichkeitskontrolle und ist kein Ersatz für eine detaillierte Einzelfallbeurteilung.

Wie läuft die Wirtschaftlichkeitsprüfung ab?

Die Versichererverbände tragen jährlich alle Daten zusammen und erarbeiten pro Arzt und Ärztin eine Auswertung. Ziel dieser ersten Phase, der Screening-Methode, ist wie erwähnt die Detektion von Ärztinnen und Ärzten mit einem auffälligen Kostenbild. Weist eine Ärztin oder ein Arzt auffällige Kosten aus, heisst das aber nicht automatisch, dass diese unwirtschaftlich arbeitet. In dieser ersten Phase kontaktiert santésuisse die Ärztin oder den Arzt mit den Daten und bittet schriftlich und mit einer relativ kursten Frist, sich zum Kostenbild zu erklären, gegebenenfalls gefolgt von einem Gespräch). Es gibt einen sogenannten Regressionsindex. Wenn dieser grösser als 130 ist, müssen die Kosten erklärt werden (Umkehr der Beweislast).

Wann sollte ein Arzt einen Anwalt beiziehen?

Aus meiner Erfahrung kann ich sagen, dass es bei den zur Diskussion stehenden Fällen sehr oft um Forderungen von schnell einmal mehrere Hunderttausend Franken geht. Wenn der Arzt mangels Kenntnis dieser Verfahren gleich lange Spiesse schaffen möchte, ist es angezeigt, eine Anwältin oder einen Anwalt beizuziehen, die oder der mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen vertraut ist.

Worauf sollten betroffene Ärzte achten?

Ruhe bewahren, umgehend den Regressionsbericht einfordern und – wie erwähnt – allenfalls bereits in diesem frühen Stadium eine Spezialistin oder einen Spezialisten beiziehen, der die Ärztin, den Arzt berät, bei Gesprächen begleitet und sie oder ihn vor vorschnellen Eingeständnissen bewahrt. Es geht in dieser Phase darum, herauszufinden, welche allfälligen Praxisspezialitäten dazu geführt haben, dass der betroffene Arzt oder die betroffene Ärztin einen Regressionsindex von 130 und höher hat. Hier ein Beispiel: Je mehr Medikamente in einer Facharzt-Gruppe von Relevanz sind, desto eher wird der Regressionsindex kleiner. Dies kann aber beispielsweise bei komplementär tätigen Ärztinnen und Ärzten zu fatalen Ergebnissen führen, weil diese gerade weniger Medikamente aus den relevanten Medikamentengruppen verschreiben.

Was muss den in einem ersten Moment alles seitens der Ärztin oder des Arztes geprüft werden?

Sobald der Regressionsbericht vorliegt, gilt es, anhand des Berichtes aber auch anhand der eigenen Daten zu schauen: Bin ich in der richtigen Facharzt-Gruppe eingeteilt? Könnten die Anzahl Erkrankten stimmen? Könnte das Durchschnittsalter der Patientinnen und Patienten stimmen? Sind die Medikamentenkosten plausibel?

Haben Sie weitere Tipps?

Sich auf keinen Fall einschüchtern lassen. Die Briefe der Versicherer können das durchaus bewirken. Und wenn Sie den Regressionsbericht verlangen, bestehen Sie auf Zustellung einer Excel-Liste statt einem PDF-Dokument! Ärztinnen und Ärzte dürfen aber das Zeitmoment nicht unterschätzen. Falls man tatsächlich auffällig ist, muss die eigene Analyse zeitnah erfolgen, ansonsten die Versicherer relativ rasch einmal eine Klage auf Rückforderung von zu viel bezahlten Honoraren anheben, um Druck aufzusetzen. Gut ist es, wenn man seine eigenen Praxisdaten kennt und diese rasch selbst sichten und analysieren kann, um eine Gegenargumentation aufzubauen. So oder so gilt: Es sollten keine vorschnellen Vergleiche eingegangen werden, es geht um zu viel Geld.

Wann muss der Arzt zahlen?

Wenn ein Vereinbarung (ein sogenannter Vergleich) zwischen dem Arzt oder der Ärztin und den Versichererverbänden vorliegt oder ein Urteil, das besagt, dass tatsächlich die Ärztin oder der Arzt zu viele Honorar bezogen hat. In diesem Rahmen möchte ich indes erwähnen, dass bis jetzt keine höchstrichterliche Rechtsprechung zur Screening-Methode vorliegt (das Bundesgericht musste diese Methode noch nicht rechtlich einordnen). Es lohnt sich deshalb umso mehr, ganz genau zu prüfen, ob die Versicherer zu Recht Forderungen stellen können oder nicht respektive diese Forderungen ungenügend bewiesen sind.

Wo sehen Sie die Vorteile der Anwaltsplattform für ihre Mandaten?

Der grösste Vorteil liegt darin, dass man von im jeweiligen Gebiet spezialisierten Anwältinnen und Anwälten mehrere Honorarofferten erhält, die man zu Hause in Ruhe analysieren und vergleichen kann. Man kann auch auf eine relativ anonyme Weise das eine oder andere nachfragen, bevor man sich für jemanden entscheidet.

Beratungsthemen rund um die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Ärztinnen und Ärzte

  • Wirtschaftlichkeitsprüfung von Ärztinnen und Ärzten
  • Screening-Methode / Regressionsverfahren

Die richtige Anwaltsvertretung für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich Medizinrecht

Ihnen wird vorgeworfen, unwirtschaftlich gearbeitet zu haben? Sie sollen überhöhte Durchschnittswerte in einer Stellungnahme begründen oder gleich mehrere Tausende Schweizer Franken zurückzahlen? Ein Anwalt für die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Bereich Medizinrecht kümmert sich schnell und zuverlässig um Ihr Anliegen. Mit der Anwaltsplattform GetYourLawyer finden Sie einen Spezialisten, der zu Ihnen passt.

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Muss ich einen Anwalt auch mandatieren, wenn mir keines der erhaltenen Angebote zusagt?

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